Señores LEAMAX S.A.
Presente
El/la que suscribe, (Nombre del Firmante) , manifiesta en carácter de declaración jurada, que el origen de los fondos y el concepto de las transacciones que cursare/mos, son de absoluta legitimidad y se encuentran relacionados con mi/nuestra actividad como (Detallar Actividad que realiza).
Por otra parte, a fin de que LEAMAX S.A. pueda dar un acabado cumplimiento a las obligaciones emanadas de la Unidad de Información Financiera y demás legislación relacionada con la Prevención del Lavado de Dinero, me/nos comprometo/emos a colaborar mediante la provisión de datos y/o documentación respaldatoria que nos soliciten, asumiendo la total responsabilidad de lo aquí declarado y de la documentación presentada.
Tipo Documento: (Tipo de documento) Número (Escriba el número).
Carácter Invocado (Titular/ Apoderado/ Socio Gerente / Presidente / Otro.)
Denominación de Persona Jurídica (de corresponder) (Nombre de la empresa).
CUIT/ CUIL/ CDI (Escriba el número).
Se extiende la presente declaración jurada, (escribir fecha).
